Wniosek o wszczęcie postępowania alimentacyjnego

Dane wierzyciela

Imię i nazwisko małoletniego (1):

data urodzenia małoletniego (1):

pesel małoletniego (1):

alimenty po (1, w złotych ):

Imię i nazwisko małoletniego (2):

data urodzenia małoletniego (2):

pesel małoletniego (2):

alimenty po (2, w złotych ):

Imię i nazwisko małoletniego (3):

data urodzenia małoletniego (3):

pesel małoletniego (3):

alimenty po (3, w złotych ):

Imię i nazwisko małoletniego (4):

data urodzenia małoletniego (4):

pesel małoletniego (4):

alimenty po (4, w złotych ):

Adres (ulica i lokal):

Adres (kod pocztowy):

Adres (miejscowość):

Pełnomocnik działający w imieniu wierzyciela/ki:

Imię i nazwisko

Adres (ulica i lokal):

Adres (kod pocztowy):

Adres (miejscowość):

Telefon:

Konto bankowe:

Dane dłużnika

Imię i nazwisko:

Imię ojca:

Miejsce urodzenia:

Adres (ulica i lokal):

Adres (kod pocztowy):

Adres (miejscowość):

Przedkładam:

Wyrok/Postanowienie Sądu:

w:

Sygnatura akt:

z dnia:

Wnoszę o egzekwowanie od w/w dłużnika:

1. Alimentów bieżących w kwocie (zł):

płatnych od dnia

2. Alimentów zaległych w kwocie (zł):

3. Odsetek odo dnia:

w kwocie

Egzekucję nalezy prowadzić z:

1. Wynagrodzenia za pracę lub renty (nazwa zakładu pracy):

dokładny adres:

2. Ruchomości znajdujących się

3. Wierzytelności przypadających od

4. Inne formy